Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıpla Doğal Şifa Yolları
- 15 HAZİRAN 2025
Op. Doktor Ali Ata Özdemir
Giriş: Kadın sağlığında önemli bir yer tutan ancak sıklıkla yeterince tanınmayan ve tedavi edilmeyen kronik pelvik ağrı (KPA), disparoni ve vajinismus, kadınların yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyen durumlardır. Bu rehber, söz konusu durumların güncel, kanıta dayalı tanı ve tedavi yaklaşımlarını sunmak amacıyla hazırlanmıştır. Rehberin amacı, bu durumların tanımlanması, değerlendirilmesi, ayırıcı tanısı ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesi konularında sağlık profesyonellerine kapsamlı bir kaynak oluşturarak, etkilenen kadınların tanı ve tedavi süreçlerinin iyileştirilmesine katkıda bulunmaktır. Rehber, kadın hastalıkları ve doğum uzmanları, ürologlar, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanları, ağrı uzmanları, psikologlar, cinsel terapistler, aile hekimleri ve ilgili alanlarda çalışan diğer sağlık personeli için tasarlanmıştır.
Tanımlar
Kronik Pelvik Ağrı (KPA): Pelvik bölgede en az 6 ay süreyle devam eden, siklik olmayan, fonksiyonel bozukluğa neden olan ve tedavi gerektiren ağrı olarak tanımlanır. KPA, belirli bir hastalığa bağlı olabileceği gibi (örn. endometriozis), primer bir durum olarak da ortaya çıkabilir. Avrupa Üroloji Derneği (EAU) 2024 kılavuzuna göre, KPA'nın prevalansı kadınlarda %2-24 arasında değişmektedir. KPA, lokalizasyonuna göre ürolojik, jinekolojik, gastrointestinal, nörolojik, müsküloskeletal veya psikoseksüel kaynaklı olabilir veya bu sistemlerin birden fazlasını ilgilendiren kompleks bir durum olarak görülebilir. Etiyolojisi multifaktöriyeldir ve biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkar.
Disparoni: Cinsel ilişki sırasında veya sonrasında yaşanan genital ağrı olarak tanımlanmaktadır. StatPearls'e göre disparoninin prevalansı dünya genelinde %3-18 arasında değişmekte olup, yaşam boyu prevalansı %10-28'e kadar çıkabilmektedir. Disparoni, yüzeyel (vajinal girişte veya vulvada hissedilen) veya derin (derin penetrasyon sırasında pelvik bölgede hissedilen) olarak sınıflandırılabilir. Ayrıca, primer (ilk cinsel deneyimden itibaren var olan) veya sekonder (ağrısız bir dönemden sonra başlayan) olarak da kategorize edilebilir. Disparoni, fiziksel ve psikolojik sağlık üzerinde önemli etkilere sahip olabilir ve cinsel istek azalması, uyarılma güçlüğü ve cinsel ilişkiden kaçınma gibi sorunlara yol açabilir. Vulvodini (cinsel ilişki ile ilişkili olsun veya olmasın, en az 3 ay süreyle devam eden genital ağrı) ile karıştırılmamalıdır.
Vajinismus: Vajinal penetrasyon girişimi sırasında pelvik taban kaslarının istemsiz kasılması olarak tanımlanmaktadır. Bu durum, cinsel ilişki, tampon kullanımı veya jinekolojik muayene gibi vajinal penetrasyon gerektiren durumlarda zorluğa veya imkansızlığa neden olabilir. Uluslararası Vulvovajinal Hastalıklar Derneği (ISSVD) ve Uluslararası Kadın Cinsel Sağlığı Derneği (ISSWSH) tanımlamalarına göre vajinismus, genellikle ağrı beklentisi veya korkusu ile ilişkilidir ve pelvik taban disfonksiyonu veya psikososyal faktörlerden (örn. cinsel travma öyküsü) kaynaklanabilir. Vajinismusun prevalansı tam olarak bilinmemekle birlikte, cinsel işlev bozukluğu olan kadınlar arasında %5-17 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir. Genellikle genç kadınlarda daha sık görülür ve cinsel yaşam, ilişkiler ve genel yaşam kalitesi üzerinde önemli etkilere sahip olabilir.
Epidemiyoloji ve Etiyoloji
Kronik Pelvik Ağrı: Kadınlar arasında yaygın bir sağlık sorunudur. EAU 2024 kılavuzuna göre prevalansı %2-24 arasında değişir. RCOG 2024 kılavuzuna göre, birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran kadınların yaklaşık %3.8'inde görülmekte ve jinekoloji polikliniklerine yapılan başvuruların %20'sini oluşturmaktadır. Üreme çağındaki kadınlarda daha sık görülür ve prevalansı yaşla birlikte azalır. KPA'nın etiyolojisi multifaktöriyeldir. Olası nedenler arasında jinekolojik (endometriozis, adenomiyozis, PID, pelvik konjesyon, myom, kist), ürolojik (interstisyel sistit/mesane ağrısı sendromu, üretral sendrom, kronik İYE), gastrointestinal (İBS, inflamatuar barsak hastalığı, kronik konstipasyon), nörolojik (pudendal nevralji), müsküloskeletal (pelvik taban disfonksiyonu, miyofasiyal ağrı, koksidini) ve psikososyal faktörler (anksiyete, depresyon, istismar öyküsü) yer alır.
Disparoni: Kadınlar arasında yaygın bir cinsel işlev bozukluğudur. Prevalansı dünya genelinde %3-18, yaşam boyu prevalansı %10-28'dir. Yaş, menopoz durumu ve altta yatan tıbbi durumlara göre değişir. Postmenopozal kadınlarda östrojen eksikliğine bağlı vajinal atrofi nedeniyle prevalansı artar. Endometriozis, PID veya pelvik taban disfonksiyonu olan kadınlarda risk daha yüksektir. Etiyolojisi yapısal (pelvik taban disfonksiyonu, vajinal atrofi, himen kalıntıları), inflamatuar/enfeksiyöz (vajinit, PID, dermatolojik durumlar), hormonal (östrojen eksikliği, hormonal kontraseptifler), travmatik (doğum travması, cerrahi skarlar, cinsel travma), nörolojik (pudendal nevralji, vulvodini), gastrointestinal/ürolojik (endometriozis, interstisyel sistit, İBS) ve psikososyal faktörleri (anksiyete, ilişki sorunları, vajinismus) içerebilir.
Vajinismus: Prevalansı tam bilinmemekle birlikte, cinsel işlev bozukluğu olan kadınlar arasında %5-17 oranında görülür. Genellikle genç kadınlarda ve cinsel yaşamın başlangıcında daha sıktır. Kültürel faktörler, cinsel eğitim eksikliği, cinsel travma öyküsü ve anksiyete bozuklukları riski artırabilir. Etiyolojisi psikolojik (anksiyete, korku, olumsuz cinsel tutumlar, travma öyküsü), biyolojik (pelvik taban disfonksiyonu, hormonal faktörler, yapısal anomaliler), sosyokültürel (kültürel/dini inançlar, aile tutumları) ve ilişkisel faktörlerin (partner ilişkisi) etkileşimi sonucu ortaya çıkar. Disparoni, vulvodini veya enfeksiyonlar gibi tıbbi durumlar da vajinismusa neden olabilir veya şiddetlendirebilir.
Patofizyoloji
Kronik Pelvik Ağrı: Patofizyolojisi karmaşıktır ve birden fazla mekanizmayı içerir.
Nosiseptif Mekanizmalar: Doku hasarı veya potansiyel hasar sonucu nosiseptörlerin aktivasyonu (inflamasyon, iskemi, mekanik irritasyon).
Nöropatik Mekanizmalar: Somatosensoriyal sinir sistemindeki lezyon veya hastalık (sinir sıkışması, hasarı, inflamasyonu).
Santral Sensitizasyon: Merkezi sinir sisteminin ağrı sinyallerine aşırı duyarlı hale gelmesi, kronikleşmede önemli rol oynar. Normalde ağrılı olmayan uyaranların ağrılı olarak algılanmasına (allodini) veya ağrılı uyaranlara artmış yanıta (hiperaljezi) neden olabilir.
Viseral Hiperaljezi: İç organlardaki ağrı duyarlılığının artması.
Nöroendokrin Değişiklikler: Kronik stres ve ağrı, HPA ekseninde değişikliklere yol açar.
Genetik Faktörler: Ağrı algısı ve kronik ağrı gelişimini etkileyebilir.
Psikososyal Faktörler: Anksiyete, depresyon, stres, sosyal destek eksikliği ağrı algısını ve kronikleşmeyi etkiler. Biyopsikososyal model, KPA'nın patofizyolojisinin anlaşılmasında önemlidir.
Disparoni: Patofizyolojisi altta yatan etiyolojiye bağlı değişir. Ağrı mekanizmaları nosiseptif, nöropatik veya santral sensitizasyon süreçlerini içerebilir.
Nosiseptif Ağrı: Dokulardaki inflamasyon (enfeksiyon, dermatit), travma (skar dokusu) veya mekanik irritasyon (atrofi).
Nöropatik Ağrı: Sinir hasarı veya disfonksiyonu (pudendal nevralji, vulvodini), yanma, batma hissi.
Santral Sensitizasyon: Kronik disparonide önemli rol oynayabilir.
Pelvik Taban Kas Disfonksiyonu: Artmış tonus veya spazm hem yüzeyel hem de derin disparoniye katkı sağlayabilir.
Hormonal Etkiler: Östrojen eksikliği vajinal mukoza incelmesine ve kuruluğa neden olarak sürtünmeyi ve ağrıyı artırır.
Vajinismus: Pelvik taban kaslarının istemsiz kasılması ve nörofizyolojik mekanizmaları içerir.
Pelvik Taban Kas Disfonksiyonu: Vajinismusun temel mekanizması, pelvik taban kaslarının (levator ani, bulbokavernöz vb.) istemsiz kasılmasıdır. Hipertonisite, spazm veya koordinasyon bozukluğu penetrasyonu zorlaştırır.
Korku-Kaçınma Modeli: Ağrı deneyimi veya beklentisi korku ve anksiyeteye yol açar, bu da kas refleks kasılmasına neden olur. Bu döngü vajinismusu kronikleştirir.
Santral Sensitizasyon: Vajinismusta da rol oynayabilir, normalde ağrılı olmayan uyaranlar ağrılı algılanabilir.
Otonom Sinir Sistemi Aktivasyonu: Penetrasyon girişimi sırasında sempatik aktivasyon (savaş veya kaç yanıtı), kas gerginliği ve lubrikasyon azalmasına neden olabilir.
Nöromusküler Öğrenme: Tekrarlayan ağrı/rahatsızlık kas kasılmasıyla ilişkilendirilir ve otomatik yanıt haline gelir.
Hormonal Faktörler: Östrojen eksikliği vajinal kuruluğa neden olarak refleks kasılmayı tetikleyebilir.
Klinik Değerlendirme ve Tanı
Pelvik ağrı, disparoni ve vajinismusun değerlendirilmesi, kapsamlı bir öykü, fizik muayene ve gerektiğinde uygun tanısal testleri içermelidir. Multidisipliner bir yaklaşım önemlidir.
Öykü Alma: Detaylı öykü, ağrının lokalizasyonu, şiddeti, süresi, karakteri, artıran/azaltan faktörler, ilişkili semptomlar ve yaşam üzerindeki etkisini içermelidir. Jinekolojik, obstetrik, cerrahi, tıbbi ve psikososyal öykü önemlidir. Cinsel öykü, disparoni ve vajinismusta özellikle önemlidir (ağrının zamanlaması, lokalizasyonu, karakteri, cinsel travma öyküsü). Ağrı değerlendirme araçları (VAS, McGill Ağrı Anketi) kullanılabilir.
Fizik Muayene: Abdominal, pelvik ve nörolojik değerlendirmeyi içerir.
KPA'da: Genel muayene, abdominal muayene (skar, hassasiyet, kitle), pelvik muayene (vulva, vajina, serviks, uterus, adneksler, pelvik tabanda hassasiyet), rektal muayene, nörolojik muayene (kas gücü, duyu, refleksler, dermatomal değerlendirme), müsküloskeletal muayene (pelvik taban, tetik noktalar, sakroiliak eklem, kalça/bel)5051. Özel teknikler (Q-tip testi).
Disparonide: Vulva/perine (eritem, lezyon, atrofi, skar, hassasiyet, Q-tip testi), spekulum muayenesi (vajinal mukoza, akıntı, atrofi), bimanuel muayene (hassasiyet, kitle), pelvik taban kas değerlendirmesi (tonus, kasılma/gevşeme yeteneği, hassasiyet).
Vajinismusta: Genel muayene (anksiyete belirtileri), pelvik muayene (dış genitalya, Q-tip testi). Mümkünse tek parmak vajinal muayene ile pelvik taban kas tonusu ve hassasiyeti değerlendirilir. Muayene sırasında anksiyete, bacak addüksiyonu, kas spazmı, penetrasyon direnci gözlenebilir. Şiddetli vakalarda muayene mümkün olmayabilir.
Tanısal Testler: Altta yatan nedene göre değişir.
Laboratuvar: Tam kan sayımı, sedimantasyon/CRP, idrar tetkiki/kültürü, vajinal/servikal kültürler, gebelik testi, karaciğer/böbrek fonksiyon testleri, CA-125 (şüpheli vakalarda).
Görüntüleme: Transvajinal/transabdominal ultrasonografi (ilk tercih), MRG (yumuşak doku, derin endometriozis), BT (akut durumlar), Doppler USG/Venografi (pelvik konjesyon)5960. Baryumlu grafiler/Kolonoskopi (GI)
Endoskopik: Laparoskopi (altın standart, endometriozis, adhezyon, PID), Histeroskopi (uterin kavite), Sistoskopi (mesane)
Diğer: Sinir blokları (nöropatik ağrı), Pelvik taban EMG (pelvik taban disfonksiyonu) Ürodinamik testler (üriner disfonksiyon), Psikolojik değerlendirme.
Disparoni/Vajinismus Özel: Vajinal akıntı incelemesi (pH, mikroskopi, kültür), CYBE taraması, hormon testleri.
Ayırıcı Tanı: Ağrı lokalizasyonu, karakteri ve semptomlara göre yapılır.
KPA: Jinekolojik (endometriozis, PID, myom, kist), ürolojik (İS/MAS, İYE), gastrointestinal (İBS, İBH, divertikülit), nörolojik (pudendal nevralji), müsküloskeletal (pelvik taban disfonksiyonu, koksidini), psikososyal nedenler.
Disparoni: Yüzeyel (vulvodini/vestibulodini, vajinit, dermatozlar, yetersiz lubrikasyon, himen kalıntıları, skar, vajinismus, pudendal nevralji), Derin (endometriozis, adenomiyozis, PID, adhezyon, pelvik konjesyon, myom, kist, pelvik taban disfonksiyonu, İS/MAS, İBS)
Vajinismus: Disparoni, vulvodini/vestibulodini, himeneal stenoz, vajinal agenezi/septum, vulvar dermatozlar, pelvik taban disfonksiyonu, cinsel istek/uyarılma bozuklukları, anksiyete bozuklukları, endometriozis, PID, İYE
Tedavi Yaklaşımları
Tedavi, altta yatan nedene, şiddete ve hastanın tercihlerine göre bireyselleştirilmeli ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirmelidir.
Farmakolojik Tedavi:
Analjezikler: NSAİİ, parasetamol, opioidler (kısa süreli)
Nöropatik Ağrı İlaçları: Antidepresanlar (amitriptilin, duloksetin), antikonvülzanlar (gabapentin, pregabalin), topikal lidokain
Hormonal Tedaviler: KOK, progestinler, GnRH agonistleri/antagonistleri (add-back ile), LNG-RİA (endometriozis/adenomiyozis)8284. Topikal/sistemik östrojen (vajinal atrofi)
Diğer: Kas gevşeticiler, alfa blokörler, antikolinerjikler, pentosan polisülfat sodyum (İS/MAS), antibiyotikler (enfeksiyon), antidepresanlar/anksiyolitikler
Cerrahi Tedavi: Genellikle altta yatan spesifik bir patolojiye yöneliktir
Jinekolojik: Laparoskopik cerrahi (endometriozis, adhezyon), histerektomi (adenomiyozis), vestibulektomi (dirençli vestibulodini), himenektomi (himeneal stenoz), vajinoplasti (yapısal anomaliler)
Ürolojik: Sistoskopi/hidrodistansiyon (İS/MAS), sakral nöromodülasyon (İS/MAS, pelvik taban disfonksiyonu)
Nöroşirürjik: Pudendal sinir dekompresyonu (pudendal nevralji), spinal kord stimülasyonu (nöropatik ağrı)
Fizik Tedavi Yaklaşımları: Özellikle pelvik taban disfonksiyonu ve vajinismusta önemlidir.
Pelvik Taban Fizyoterapisi: Kas eğitimi, biofeedback (EMG, basınç), gevşetme egzersizleri, manuel terapi (miyofasiyal gevşetme, tetik nokta tedavisi), hasta eğitimi.
Vajinal Dilatörler: Kademeli olarak artan boyutlarda dilatörler (vajinismus, atrofiye bağlı daralma)
Fiziksel Modaliteler: TENS, interfansiyel akım, ısı/soğuk tedavisi, ultrason
Psikolojik Yaklaşımlar ve Cinsel Terapi:
Psikoterapi: Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT), Farkındalık Temelli Stres Azaltma (MBSR), Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT). Ağrı algısı, başa çıkma stratejileri, anksiyete ve korkuyu azaltma.
Cinsel Terapi: Disparoni ve vajinismusta önemli rol oynar. Cinsel eğitim, iletişim becerileri, sensate focus, ağrısız cinsel aktivite teknikleri
Çift Terapisi: İlişki sorunları ve iletişim eksikliğinde
Travma Odaklı Terapi: Cinsel travma öyküsü olan vakalarda (EMDR, TF-BDT)
Diğer: Hipnoterapi, biofeedback (fizyolojik yanıt), gevşeme teknikleri, stres yönetimi
Tamamlayıcı Tedaviler:
Akupunktur, yoga/pilates, bitkisel tedaviler (anti-inflamatuar), diyet değişiklikleri.
Multidisipliner Yaklaşım: KPA, disparoni ve vajinismusun yönetiminde esastır. Tedavi ekibi farklı uzmanlık alanlarından hekimleri (jinekolog, ürolog, gastroenterolog, nörolog, FTR uzmanı, ağrı uzmanı) ve diğer sağlık profesyonellerini (psikolog, psikiyatrist, cinsel terapist, fizyoterapist) içerebilir.
Prognoz ve Takip
Prognoz, altta yatan nedene, tedavi yanıtına ve psikososyal faktörlere bağlıdır. Multidisipliner yaklaşımla çoğu hastada önemli iyileşme sağlanabilir. Ancak, bu durumlar kronik olabilir ve uzun süreli takip gerektirebilir.
Takip: Tedavi yanıtını değerlendirmek, yan etkileri izlemek ve planı revize etmek için önemlidir. Takip sıklığı bireyselleştirilir. Değerlendirme ağrı, fonksiyonel durum, yaşam kalitesi, tedavi yanıtı ve uyumunu içerir. Uzun dönem takipte amaç ağrı kontrolünü, fonksiyonu ve yaşam kalitesini sürdürmek, nüksü erken saptamaktır.
Hasta Eğitimi ve Öz-Yönetim: Uzun dönem yönetimde kritiktir. Hastalar, durumları, tedaviler, egzersizler, stres yönetimi, yaşam tarzı değişiklikleri, cinsel sağlık, nüks önleme ve ne zaman tıbbi yardım alacakları konularında eğitilmelidir.
Sonuç
Kronik pelvik ağrı, disparoni ve vajinismus, kadınların yaşam kalitesini derinden etkileyen, karmaşık ve genellikle birbiriyle ilişkili durumlardır. Bu durumların başarılı yönetimi için kapsamlı bir değerlendirme, doğru tanı ve multidisipliner bir tedavi yaklaşımı şarttır. Tedavi planı hastaya özel olmalı, farmakolojik, cerrahi, fizik tedavi, psikolojik ve tamamlayıcı yaklaşımları uygun şekilde bir araya getirmelidir.
Hasta eğitimi ve öz-yönetim becerilerinin kazandırılması tedavi başarısını artırmakta ve uzun dönemde kazanımların sürdürülmesine yardımcı olmaktadır. Düzenli takip ve gerektiğinde tedavi planının revize edilmesi, bu kronik durumların yönetiminde süreklilik sağlamak için önemlidir.
Literatür
Yorum yap